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Eventos críticos en anestesia Critical Events in Anesthesia

El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y

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Noviembre enero Vol No.

Description

Colomb.

Anestesiol.

Noviembre 2011

- No.

Artículo

Reflexión

Eventos críticos en anestesia Critical Events in Anesthesia José Ricardo Navarro V.* Recibido: febrero 14 de 2011.

Enviado para modificaciones: mayo 11 de 2011.

Aceptado: agosto 7 de 2011.

RESUMEN

SUMMARY

Introducción.

El manejo de eventos críticos en el quirófano no siempre coincide con el manejo general de la reanimación,

y se puede considerar una acción terapéutica de la anestesiología.

Introduction.

Managing critical events in the OR is not always consistent with the usual resuscitation management and can be considered an anesthesia therapeutic approach.

Metodología.

A partir del estudio australiano de monitoreo de 4.000 incidentes en anestesia se ha podido implementar un algoritmo de reglas nemotécnicas simplificadas.

La Asociación Americana del Corazón (AHA) utiliza el cuadrante cardiovascular para ubicar la causa principal de inestabilidad hemodinámica de acuerdo con 4 componentes: bomba cardiaca,

Mathodologhy.

On the basis of an Australian study that monitored 4,000 anesthesia incidents,

an algorithm of simplified acronyms has been implemented.

The American Heart Association (AHA) uses the cardiovascular quadrant to localize the main cause of hemodynamic instability,

in accordance with 4 components: Cardiac pump,

Resultados.

En esta revisión se conjugan ambos sistemas,

para intervenir de manera exitosa en el manejo de los eventos críticos en anestesia.

Palabras clave: Resucitación cardiopulmonar,

BIREME).

Introducción En el XVI Congreso Francés de Anestesiología (1964) la Decanatura de la Facultad de Medicina y Farmacia de Marsella (1) expresó: Para poner en marcha las terapéuticas modernas,

se requiere un número mayor de anestesiólogos reanimadores,

provistos de una triple formación:

Results.

This review combines both systems to successfully manage any critical events during anesthesia.

Key words: Cardiopulmonary resuscitation,

(Source: MeSH,

NLM).

Introduction At the 16th French Anesthesiology Congress (1964) the Dean of the School of Medicine and Pharmacy in Marseille (1) stated: In order to put the modern therapies under way,

a larger number of experts and qualified resuscitation anesthesiologists are needed with training in three disciplines:

Profesor Asociado Departamento de Cirugía Universidad Nacional de Colombia.

Correspondencia: Carrera 30 No.

45-03,

Facultad de Medicina.

Bogotá,

Colombia.

Correo electrónico: [email protected]

574 Rev.

Colomb.

Anestesiol.

Noviembre 2011

- No.

4: 573-586

Clínica,

porque actuan sobre el hombre enfermo.

Técnica,

porque emplean instrumental de manejo difícil y renovación continua.

Biológica,

porque les es indispensable un fondo de conocimientos fisiológicos,

farmacológicos y bioquímicos para la adecuada selección de los agentes y métodos anestésicos y para vigilar las consecuencias de sus actos…

Clinical

Technical

Biological

pharmacology and biochemistry for an appropriate selection of the anesthetic agents and methods and to be able to monitor the consequences of their actions…

¿Es terapéutica la anestesia

Is anesthesia therapeutic

Ya en 1963 Germán Muñoz y Jaime Casasbuenas argumentaban con plena convicción: “El anestesiólogo es antes que todo un médico y como tal es capaz de adoptar una actitud terapéutica ante su enfermo

seguramente esta actitud terapéutica reposa en los fundamentos de un aprendizaje previo” (2).

Already in 1963 Germán Muñoz and Jaime Casasbuenas strongly argued that: ”The anesthesiologist is,

and hence has the ability to follow a therapeutic approach towards the patient

such therapeutic approach is based on previous fundamental lessons” (2).

Pues bien,

durante el pasado Curso de Anestesiología de la Fundación Universitaria Sánitas: “Horizontes en Anestesiología” (3) Pedro Ibarra llamaba la atención sobre este tema,

cuando hablaba de a cuáles pacientes se puede mejorar con la práctica anestesiológica,

y hacía mención a un editorial de la Revista Anestesia & Analgesia escrito por Rosenbaum y Barash en 1989 (4) donde se hablaba del otro papel de la anestesia,

además de facilitar el procedimiento quirúrgico,

cual es la conducta terapéutica.

Para ello Ibarra hablaba de cinco aspectos donde la labor terapéutica del anestesiólogo puede ser crucial:

During the past Anesthesiology Course of the Sánitas University Foundation – Horizons in Anesthesiology

he mentioned an editorial from the Journal of Anesthesia & Analgesia written by Rosenbaum and Barash in 1989 (4) that referred to the “other role” of anesthesia,

in addition to facilitating the surgical procedure: to administer treatment.

In that respect,

Ibarra mentioned five aspects in which the administration of treatment by the anesthesiologist could be crucial:

Usar betabloqueadores en el perioperatorio para pacientes que tienen riesgo moderado/ alto (> 5 %) de presentar eventos cardiovasculares,

siempre y cuando la probabilidad de presentar hipotensión arterial en el posoperatorio sea mínima (5).

Restringir los líquidos a un nivel de normovolemia en cirugía abdominal mayor,

con lo cual se obtienen menores eventos cardiovasculares y una menor estancia hospitalaria (6).

Controlar el dolor a través de un manejo multimodal,

Using beta-blockers during the preoperative period in patients with moderate / high risk (> 5 %) of developing cardiovascular events,

as long as the probability for post-op hypotension is minimal (5).

Fluid restriction to normovolemic levels in major abdominal surgery to reduce the number of cardiovascular events and shorten the hospital stay (6).

Multimodal pain management for positive physiological outcomes during the post-operative period (7,8).

Eventos críticos en anestesia Critical Events in Anesthesia 575

nes fisiológicas positivas en el postoperatorio (7,8).

Recurrir a técnicas anestésicas apropiadas,

para disminuir la incidencia de recaídas en cirugías de cáncer.

La anestesia general,

al no suprimir la activación del sistema simpático,

puede facilitar la inmunosupresión (9).

Proporcionar otra alternativa a los opioides en el manejo del dolor posoperatorio (POP).

La administración de opioides en el manejo del dolor puede inducir inmunosupresión,

por sus efectos sobre las citoquinas (al disminuir IFN y FNT) y sobre la función de las células NK (10,11).

Con este amplio panorama cabe,

agregar otra acción terapéutica de la anestesia: la reanimación y el manejo de los eventos críticos.

La definición de un evento crítico en anestesia es compleja,

pues no se limita a eventos cardiorrespiratorios que necesariamente lleven al paro cardiaco: se trata,

de incidentes de distintas etiologías que terminan en un evento adverso (12),

cuando se aplican algoritmos apropiados de manejo,

pueden determinar la diferencia entre la vida y la muerte del paciente.

En sus 50 años de actividades la Asociación Americana del Corazón (AHA),

con el lema “Learn and Live” (Aprender y vivir),

ha recorrido un camino esperanzador en cuanto a devolverles la vida a aquellos corazones que no tienen todavía por qué morir.

Enfatiza en la planeación por acciones,

y esto es lo que pretende la cadena de supervivencia desde cuando Cummins introdujo el concepto en 1991 (13).

El 61,9 % de los casos de paro cardiaco intrahospitalario se consideran potencialmente evitables (14),

a partir de la semiología se puede lograr un diagnóstico precoz mediante la inspección (evaluar la disnea,

la percusión y el análisis del registro electrocardiofigura,

e implementando la secuencia descrita en la Figura 1: oxígeno,

vía venosa.

Use of appropriate anesthetic techniques such as regional anesthesia,

to reduce the incidence of relapses in cancer surgery.

Since general anesthesia does not suppress the activation of the sympathetic system,

it may facilitate immunosuppression (9).

Providing an additional alternative to opiates in the management of post-operative pain (POP).

Administering opiates for pain control may result in immunosuppression because of their effects on cytokines (reduced IFN and FNT) and on natural killer cells (10,11).

In addition to this broad range of applications,

there is one more therapeutic action of anesthesia: resuscitation and management of critical events.

The definition of a critical event in anesthesia is complex because it is not only limited to cardio-respiratory events that necessarily lead to heart arrest

it is rather related to incidents of varying etiologies that result in an adverse event (12).

However,

when appropriate algorithms are used,

these may make a difference between life and death for the patient.

In its 50 years of activities the American Heart Association (AHA) with its motto “Learn and Live”,

has made encouraging progress towards recovering life for those hearts that should not die yet.

It emphasizes planning by actions and this is the aim of the chain of survival since Cummins introduced the concept in 1991 (13).

Figure 1.

Sequence of the patient aware: oxygen-monitor-venous line Figura 1.

Secuencia del paciente consciente: oxígeno-monitor-vía venosa

Oxígeno

Oxímetro de pulso

Monitor Vía venosa

576 Rev.

Colomb.

Anestesiol.

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- No.

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La inestabilidad hemodinámica se debe establecer clínicamente de acuerdo con los cuatro componentes del cuadrante cardiovascular (15,16),

una estrategia dirigida hacia unos blancos o eventos fisiopatológicos específicos (problemas de bomba cardiaca,

frecuencia cardiaca o volumen) (17).

En el paciente sometido a la anestesia es recomendable que se apliquen los algoritmos de soporte vital básico y la cadena de supervivencia (18),

el paciente requiere otros elementos de juicio,

según el estado de su consciencia (figuras 2 y 3).

En el quirófano,

cuando el (la) paciente recibe ventilación mecánica y presenta un evento crítico súbito se ha recomendado aplicar la regla nemotécnica DONE: Desplazamiento del tubo

Oclusión (obstrucción) de este

Neumotórax a tensión

como se explicará más adelante,

un gran estudio sobre eventos críticos en el quirófano ha permitido contar con nuevos algoritmos para manejar las crisis en anestesia.

Cadena de supervivencia para adultos 1.

Aseguramiento la escena y determinación el estado de conciencia.

Activación del sistema de emergencias.

RCP precoz,

con énfasis en las comprensiones torácicas.

Desfibrilación rápida.

Soporte vital avanzado efectivo.

Cuidados integrados postparo cardiaco.

an early diagnostic may be made through inspection (evaluation of dyspnea,

percussion and the analysis of the electrocardiographic records as well as the implementation of the sequence described in Figure 1: oxygen,

Hemodynamic instability must be clinically identified in accordance with the four components of the cardiovascular quadrant (15,16),

a strategy aimed at specific pathophysiological targets or events (cardiac pump problems,

The recommendation for a patient who undergoes anesthesia is to use the basic vital support algorithms and the chain of survival (18),

since usually the patient requires other elements for judgment depending on his / her status of awareness (figures 2 & 3).

In the OR,

whenever the patient receives mechanical ventilation and presents a sudden critical event,

the recommendation is to follow the DONE rule: Displacement of the tube

Occlusion (obstruction) thereof

Equipment failure (19).

However,

a large study on critical events in the OR has made available new algorithms for the management of crisis during anesthesia.

Figura 2.

Algoritmo de Soporte Vital Básico

Figure 3.

Survival Chain

Figure 2.

Basic Vital support algorithm

Figura 3.

Cadena de supervivencia

Adaptada de / Adapted from: Navarro JR.

Manual de RCCP Básica 2011.

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE.

Cuarta Edición,

Bogotá D.C.: 2011.

Adaptada de / Adapted from: Navarro JR.

Manual de RCCP Básica 2011.

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE.

Cuarta Edición,

Bogotá D.C.: 2011.

Comprimir rápido y fuerte

Eventos críticos en anestesia Critical Events in Anesthesia 577

¿Cómo abordar los eventos críticos en el quirófano

? Con el conocimiento de las neuronas espejo (20) se ha encontrado que la neocorteza cerebral requiere la sensibilización en estrategias conocidas

este conocimiento se ha visto reproducido por la simulación de manera óptima en escenarios de aprendizaje en aviación,

(21).

En los eventos críticos,

los talleres de reanimación han sido efectivos para capacitar en una respuesta oportuna frente a una crisis,

lo que no se lograría en forma expedita,

a pesar de la experiencia del profesional y de su sentido común (22).

Los esfuerzos por disminuir la morbimortalidad que conllevan los eventos críticos en anestesia,

considerados por algunos como un importante problema de salud pública (23),

han llevado a que se obtengan reportes como el estudio australiano del monitoreo de incidentes en anestesia AIMS (24 tipos de eventos),

y cuya característica fundamental ha sido lograr reportes voluntarios y anónimos de cualquier incidente que implique riesgo para la salud y seguridad de los pacientes.

Este gran estudio ha permitido conocer,

las crisis en anestesia y los eventos adversos (anafilaxia,

aplicación errónea de medicamentos,

así como los problemas con la monitoría (apropiada o inapropiada),

y los factores relacionados con la generación y la resolución de estos problemas.

Se sugiere a los lectores acceder al enlace de la página web del estudio AIMS para obtener mayor información y actualización,

porque el estudio continúa abierto (http://www.apsf.com.au/crisis_management/ Crisis_Management_start.htm).

De acuerdo con el mencionado estudio,

siete de ocho incidentes fueron resueltos de manera apropiada

después de que un panel de expertos revisó los casos concluyó que a partir de la aplicación de un sistema nemotécnico simple,

utilizado de rutina en el momento de la crisis,

y similar a una lista de chequeo,

se podía resolver el evento crítico en el 1/8 restante (25).

Adult Chain of Survival 1.

Secure the scene and determine the level of awareness 2.

Activate the emergency system 3.

Early CPR,

emphasizing chest compressions 4.

Rapid defibrilation 5.

Effective advanced vital support 6.

Comprehensive Post-cardiac arrest care

How to approach any critical events in the OR Knowledge about mirror neurons (20) has established that the brain neo-cortex must be sensitized to known coping strategies

this knowledge has been reproduced through optimal simulation in aviation training scenarios,

rescue and military operations,

(21).

In the case of critical events,

resuscitation workshops have proven their efficacy in eliciting a timely response to a crisis.

This would not be achieved expeditiously,

despite the experience and common sense of the practitioner (22).

Efforts to reduce morbimortality from critical anesthetic events

- (23),

have led to the development to reports such as the Australian Incident Monitoring Study

- AIMS

The basis feature of the study was to obtain voluntary and anonymous reports about any event that represents a risk to the health and safety of the patient.

The study has provided abundant data about crises in anesthesia and adverse events (anaphylaxis,

wrongful administration of drugs,

in addition to the problems with monitoring (appropriate or inappropriate),

as well as factors related to the generation and resolution of such issues.

Since this is an on going study readers are suggested to visit the link of the AIMS Study Web page for additional information (http://www.

apsf.com.au/crisis_management/Crisis_Management_start.htm).

According to the referred Study,

seven of eight infants were satisfactorily managed

following an expert panel revision of the cases the conclusion was that upon the implementa-

578 Rev.

Colomb.

Anestesiol.

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4: 573-586

El algoritmo que se produjo después de revisar los casos del estudio australiano fue COVER,

que provee guías sobre diagnóstico funcional y respuesta apropiada a los eventos.

COVER es la nemotecnia de Circulación,

Oxigenación,

Ventilación y Vaporizadores,

Endotraqueal tubo,

Revisar monitores y Equipo.

El componente ABCDA SWIFT CHECK es una lista de verificación de diagnósticos (25)

para el manejo de dicha lista se establecieron 24 subalgoritmos adicionales Cuando el paciente está siendo ventilado de manera espontánea mediante cualquier dispositivo (incluso una máscara laríngea) y presenta un evento crítico,

el algoritmo COVER ABCD-A SWIFT CHECK se convierte en AB COVER CD-A SWIFT CHECK,

pues en primera instancia hay que descartar una causa respiratoria.

Otra nemotecnia útil para saber el nivel de urgencia percibido por el anestesiólogo se aplica revisando componente por componente del COVER en una secuencia denominada SCARE: Scan: se realiza una inspección visual rápida Check: se explora manualmente Alert / Ready: se pide el carro de paro y la ­ayuda Emergency: no se duda en declarar la emergencia y asignar tareas específicas

Descripción de las nemotecnias COVER (26) Circulación: Palpe pulso.

Correlacione la frecuencia,

el ritmo y la intensidad con la onda del pulsioxímetro,

y los cambios electrocardio­ gráficos.

Examine el llenado capilar y el CO2 espirado.

Color: Si sospecha alteración en el oxímetro,

se lo debe poner en su propio dedo y verificar el estado del monitor

tomar la presión arterial del paciente o la saturación,

Oxígeno: Se debe aumentar el flujo de oxígeno y calcular la nueva FiO2 en el circuito respiratorio.

Evaluar los cambios de la FiO2 con respecto al circuito respiratorio.

tion of a simple system of acronyms,

routinely used at the time of the crisis,

the critical event could be solved in 1/8 of the remaining cases (25).

The algorithm developed after a revision of the Australian study was COVER,

which provides guidelines about the functional diagnosis and appropriate incident response.

COVER is the acronym for Circulation,

Oxygenation,

Ventilation and Vaporizers,

Endotracheal tube,

Revising monitors and equipment.

The ABCD-A SWIFT CHECK is a diagnostics check-list (25)

When the patient is being spontaneously ventilated with whichever device (including a laryngeal mask) and presents a critical event,

the COVER ABCD-A SWIFT CHECK algorithm becomes AB COVER CD-A SWIFT CHECK,

since first and foremost a respiratory cause has to be ruled out.

Another useful acronym to determine the level of urgency perceived by the anesthesiologist is a revision of each component in COVER called SCARE: Scan: a rapid visual inspection is performed Check: manual exploration Alert / Ready: ask for a crash cart and help Emergency: the emergency is declared with no hesitation and specific tasks are assigned

Description of acronyms COVER (26) Circulation: feel the pulse.

Correlate the frequency,

rate and intensity to the pulse oximeter wave and any electrocardiographic changes.

Examine the capillary filling and expired CO2.

Color: If you suspect any flaw in the pulse oximeter,

then you should put it in your own finger and check the condition of the monitor

take the patient’s blood pressure or saturation using blood gasses.

Oxygen: The oxygen flow should be increases and the new FiO2 calculation in the respiratory

Eventos críticos en anestesia Critical Events in Anesthesia 579

Ventilación: Se debe pasar a ventilación manual.

Evaluar todo el sistema distributivo de la máquina de anestesia.

Vaporizadores: Evaluar el correcto funcionamiento del vaporizador.

Tubo endotraqueal o máscara laríngea: Verificar la correcta posición del dispositivo en la vía aérea

el tubo traqueal no debe estar selectivo.

Se debe disponer de un sistema alterno para proporcionar oxígeno (AMBU®).

Revisar los monitores: Evaluar todos los monitores (oxímetro de pulso,

tensiómetro y cardiovisoscopio)

revisar la correcta calibración,

las alarmas y su funcionamiento.

Revisión del equipo: Se debe verificar que todos los equipos que están en contacto con el paciente brinden seguridad y funcionen correcta­ mente.

ABCD A.

Vía aérea: Observe,

Realice una laringoscopia en caso de dudas.

Ventilación: Palpe y ausculte los ruidos respiratorios en el tórax.

Revise el CO2 espirado.

Circulación: Revise las tendencias de la presión arterial,

y busque una explicación a cifras anormales.

Drogas: Examine las ampollas,

la venoclisis y las extensiones de anestesia,

y verifique que estén siendo administradas en las dosis e intervalos correctos.

Las palabras A SWIFT CHECK pretenden descartar problemas por el Aire y las Alergias,

explorar al paciente y al equipo humano: Condiciones y estado del paciente,

del proceso y de las respuestas.

(Tabla 1).

En el primer minuto se resuelven el 60 % de los casos mediante la aplicación del COVER ABCD

el 40 % restante requiere la aplicación de la lista nemotécnica del A SWIFT CHECK (Tabla 2) (26).

Assess any changes in FiO2 with regards to the respiratory cycle.

Ventilation: You must switch to manual ventilation.

Evaluate the complete distribution system of the anesthesia machine.

Vaporizers: Make sure that the vaporizer is working properly.

Endotracheal Tube or Laryngeal Mask: Make sure that the device is properly positioned inside the airway

the tracheal tube should not be selective.

Al alternate oxygen supply system should be available (AMBU®).

Check the monitors: Evaluate every monitor (pulse oximeter,

blood pressure monitor and cardio vision instrument)

check for appropriate calibration,

alarms and appropriate functioning.

Revision of Equipment: You should make sure that any equipment in contact with the patient is working properly and safely.

ABCD A.

Airway: Observation,

palpation and auscultation of the neck.

In case of doubt,

Ventilation: Palpation and auscultation of any respiratory bruits inside the chest.

Revise the expired CO2.

Circulation: Check the blood pressure trends and try to explain any abnormal measurements.

Drugs: Examine the vials,

venoclisis and extensions of anesthesia and make sure that everything is administered at the right doses and times.

The term A SWIFT CHECK is intended do rule out any Air and Allergy issues and to quickly explore both,

the patient and the human team: condition and status of the patient,

the process and the responses (Table 1).

580 Rev.

Colomb.

Anestesiol.

Noviembre 2011

- No.

4: 573-586

La reanimación en salas de cirugía o de recuperación postanestésica de un paciente que está bajo los efectos de agentes anestésicos difiere de la reanimación en general

Ronald Miller menciona que,

a pesar de los avances en la tecnología y en la monitoría anestesiológica,

en las unidades de cuidado postanestésico a menudo se siguen presentando eventos adversos (27).

Tabla 1.

Nemotecnia para las acciones en una crisis de anestesia C

Circulación,

Suplencia de oxígeno y pulsioxímetro

Ventilación (en IOT) y Vaporizadores

Endotraqueal tubo y examen de la máquina de anestesia

Resuscitation of a patient who is under the effects of the anesthetic agent in the operating room or in the post-anesthesia recovery room differs from the general resuscitation procedure

Ronald Miller says that despite all the technological breakthroughs and advances in monitoring of anesthesia,

adverse events still happen in post-anesthesia care units (27).

Table 1.

Acronym for managing a crisis during anesthesia C

Circulation,

Oxygen supply and pulse oximeter

Ventilation (IOT) and Vaporizers

Revisar monitores y equipos

Endotracheal tube and examination of the anesthesia machine

Vía aérea (dispositivos para proporcionar oxígeno)

Revision of monitors and equipment

Ventilación

Airway (oxygen supply devices)

Circulación (evaluación más detallada)

Ventilation

Drogas

Circulation (more detailed evaluation)

Drugs

Nota: Para el paciente no intubado el AB precede al COVER.

Adaptado de: Runciman WB et al.

Crisis management during anaesthesia: the development of an anaesthetic crisis management manual.

Qual Saf Health Care.

14:156-63.

En cuanto al enfoque del manejo de los pacientes críticos,

la AHA recurre sistemáticamente a aplicar metodologías sencillas,

prácticas y dirigidas a los eventos más comunes.

La utilización de los cuatro componentes del cuadrante cardiovascular (Bomba,

Frecuencia cardiaca,

Resistencia y Volumen) en el diagnóstico fisiológico de la inestabilidad hemodinámica (17) se pueden correlacionar con los subalgoritmos del COVER ABCD-A SWIFT CHECK del estudio australiano AIMS,

más un componente respiratorio,

fundamental en la práctica anestesiológica.

Cuando el paciente presenta un problema de índole respiratoria se recomienda recurrir al cuadrante respiratorio,

de acuerdo con los datos del estudio australiano (26).

Note: In the case of a non-intubated patient,

AB precedes COVER.

Adapted from: Runciman WB et al.

Crisis management during anaesthesia: the development of an anaesthetic crisis management manual.

Qual Saf Health Care.

14:156-63.

With regards to approach to the management of critical patients,

the AHA systematically uses simple and practical methodologies,

targeted to the most usual events.

The use of the four components of the cardiovascular quadrant (Pump,

Heart rate,

Resistance and Volume) for the physiological diagnosis of hemodynamic instability (17) may be correlated with the subalgorhythms of COVER ABCD-A SWIFT CHECK in the AIMS Australian Study,

in addition to a respiratory component fundamental to the practice of anesthesia.

When the patient exhibits a respiratory difficulty,

the recommendation is to use the respiratory quadrant,

in accordance with the data of the Australian Study (26).

Eventos críticos en anestesia Critical Events in Anesthesia 581

Tabla 2.

Nemotecnia para la evaluación de eventos críticos: A SWIFT CHECK

Table 2.

Acronym for evaluating critical events: A SWIFT CHECK

A SWIFT CHECK Condición

A SWIFT CHECK

Efectos

Embolismo aéreo

Hipotensión/hipocapnia

Anafilaxia

Hipotensión/broncoespasmo/rash

Aire en la pleura

Neumotórax

Despertar dura